Anlage 4 NAbfG Abfallabgabebescheinigung für die Entladung von Abfällen von Schiffen in Hafenauffangeinrichtungen
(zu § 36 Abs. 3)
Hinweis: Für die Abfallabgabebescheinigung darf auch ein mit der zuständigen Behörde abgestimmtes Formular vergleichbaren Inhalts in englischer Sprache verwendet werden.
Dieses Formular ist gemeinsam mit dem entsprechenden gemäß MARPOL-Übereinkommen erforderlichen Öltagebuch, Ladungstagebuch, Mülltagebuch oder Müllbehandlungsplan an Bord des Schiffes mitzuführen.
Angaben zur Hafenauffangeinrichtung und zum Hafen
Hafen/Bezeichnung des Terminals | |
Betreiber der Hafenauffangeinrichtung | |
Betreiber der Behandlungsanlage - falls abweichend | |
Datum und Uhrzeit der Entladung von: | bis: |
Angaben zum Schiff
Name des Schiffes: | Reeder oder Betreiber: | ||||||
IMO-Nummer: | Unterscheidungssignal: | ||||||
MMSI-Nummer (Maritime Mobile Service Identity number - Kennnummer des mobilen Seefunkdienstes): | |||||||
Bruttoraumzahl: | Flaggenstaat: | ||||||
Schiffstyp: | |||||||
□ | Öltankschiff | □ | Chemikalientankschiff | □ | Massengutschiff | □ | Containerschiff |
□ | sonstiges Frachtschiff | □ | Fahrgastschiff | □ | RoRo-Frachtschiff | □ | Sonstiges (bitte angeben) |
Art und Menge der übernommenen Abfälle
MARPOL Anlage I Öl | Menge (m3) | MARPOL Anlage V Schiffsmüll | Menge (m3) | ||
Ölhaltiges Bilgenwasser | A. | Kunststoff | |||
Ölhaltige Rückstände (Schlamm) | B. | Lebensmittelabfälle | |||
Ölhaltiges Tankwaschwasser | C. | Haushaltsabfälle (z. B. Papier, Glas, Metall) | |||
Schmutziges Ballastwasser | D. | Speiseöl | |||
Ablagerung und Schlämme aus der Tankreinigung | E. | Asche aus Verbrennungsanlagen | |||
Sonstiges (bitte angeben) | F. | Betriebsabfälle (z. B. Aufsaug-/Filtermaterial, Farben, Lösemittel) | |||
MARPOL Anlage II (NLS) Schädliche flüssige Stoffe | Menge (m3) Bezeichnung 1) | G. | Tierkörper | ||
Stoff der Gruppe X | H. | Fischfanggerät | |||
Stoff der Gruppe Y | I. | Elektro- und Elektronik-Altgeräte | |||
Stoff der Gruppe Z | J. | Ladungsrückstände, 2) nicht schädlich für die Meeresumwelt (nicht-HME) | |||
OS - sonstige Stoffe | K. | Ladungsrückstände, 2) schädlich für die Meeresumwelt (HME) | |||
MARPOL Anlage IV Abwasser | Menge (m3) | MARPOL Anlage VI Luftverunreinigung | Menge (m3) | ||
Stoffe, die zu einem Abbau der Ozonschicht führen und Gegenstände, die solche Stoffe enthalten | |||||
Andere Abfälle, die nicht dem MARPOL Übereinkommen unterliegen | Menge (m3) | Rückstände aus Abgasreinigungssystemen | |||
Passiv gefischte Abfälle | |||||
Im Namen der Hafenauffangeinrichtung bestätige ich die Übernahme der aufgeführten Abfälle.
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Name und Anschrift der Einrichtung | Unterschrift |
Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für den betreffenden schädlichen flüssigen Stoff.
Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für das feste Massengut.
Niedersachsen