ANHANG -Ia ESZ-VO Standardformular für die Mitteilung gemäß Artikel 5 Absatz 2 Buchstaben b und c
Bitte kreuzen Sie das entsprechende Kästchen an. | □ Neue Mitteilung □ Aktualisierung einer bestehenden Mitteilung | |
Name und Anschrift des Herstellers | … | |
Herstellungszweck | □ Ausfuhr □ Lagerung □ Ausfuhr und Lagerung | |
Mitgliedstaat, in dem die Herstellung vorgenommen werden soll, und Mitgliedstaat, in dem die (etwaige) erste verbundene Handlung vor der Herstellung stattfinden soll | Herstellungsmitgliedstaat | … |
(Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung) | … | |
Nummer des im Herstellungsmitgliedstaat erteilten Zertifikats und Nummer des im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteilten Zertifikats | Im Herstellungsmitgliedstaat erteiltes Zertifikat | … |
(Im Mitgliedstaat der (etwaigen) ersten verbundenen Handlung vor der Herstellung erteiltes Zertifikat) | … | |
Bei Arzneimitteln, die in Drittländer ausgeführt werden sollen, Nummer der Genehmigung für das Inverkehrbringen oder etwas einer solchen Genehmigung Gleichwertiges in jedem Ausfuhrdrittland | … | |
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