Anlage 8 ErsatzbaustoffV (zu § 22 Absatz 1 Satz 1, § 22 Absatz 2, § 22 Absatz 4 und § 25 Absatz 3) Muster Deckblatt/Voranzeige/Abschlussanzeige
(Fundstelle: BGBl. I 2021, 2714 - 2715;
bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)
Bezeichnung der Baumaßnahme: … |
Koordinaten des Einbaus: … |
☐ Es handelt sich um das Deckblatt nach § 25 Absatz 3 Satz 1: Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich. |
☐ Es handelt sich um die Voranzeige nach § 22 Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 2 Satz 1: Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9 und 10 erforderlich. |
☐ Es handelt sich um die Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4: Es sind Angaben zu den Nummern 1, 2, 6, 7 und 8 erforderlich. |
☐ Verwender des mineralischen Ersatzbaustoffes oder des Gemisches (Hauptsitz des Betriebes) Firma/Körperschaft … Straße und Hausnummer … Postleitzahl … Ort … Staat … Telefon und Telefax … E-Mail … ☐ Der Verwender ist zugleich Bauherr (in diesem Fall weiter unter 3.) |
Bauherr (wenn dieser nicht selbst Verwender ist) Firma/Körperschaft … Straße und Hausnummer … Postleitzahl … Ort … Staat … Telefon und Telefax … E-Mail … (Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter unter 4., im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 6.) |
Angaben zur Art der Ersatzbaustoffe und zum Umfang der Maßnahme ☐ Mineralische Ersatzbaustoffe Bezeichnung, Materialklasse des Ersatzbaustoffes sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme ☐ Gemische Benennung und Materialklassen und Anteile der einzelnen in dem Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie geplante Masse und Volumen der Baumaßnahme … |
Einbauweisen Nummer und Bezeichnung der Einbauweisen nach Anlage 2 oder 3 EBV … Für die Einbauweisen 9, 10 und 16 gemäß Anlage 2: Beschreibung der geplanten Deckschichten oder Sicherungsmaßnahmen ... |
Grundwasserstand, Grundwasserdeckschichten, Schutzgebiete Angaben zu dem höchsten zu erwartenden Grundwasserstand … Angaben zur Mächtigkeit der Grundwasserdeckschicht … Angaben zur Bodenart der Grundwasserdeckschicht … Lage der Baumaßnahme bezüglich Wasserschutzgebieten, Heilquellenschutzgebieten oder Wasservorranggebieten nach den Spalten 4 bis 6 der Anlage 2 oder 3 EBV … (Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter unter 8.) |
Zusammenfassung der Angaben aus den Lieferscheinen Tatsächlich eingebaute Menge in Tonnen: … Datum / Zeitraum der Anlieferungen: am …/von … bis … Anzahl der Lieferscheine: … ☐ Mineralischer Ersatzbaustoff Bezeichnung und Materialklasse eingebaute(r) mineralische(r) Ersatzbaustoff(e) … ☐ Gemisch Benennung der einzelnen in dem verwendeten Gemisch enthaltenen mineralischen Ersatzbaustoffe sowie deren Materialklassen und Anteile: … (Im Falle der Abschlussanzeige nach § 22 Absatz 4 weiter unter 7.2.) |
Übergabe von Dokumenten Das Deckblatt wurde dem Grundstückseigentümer übergeben am: … Der/Die Lieferschein(e) wurde(n) dem Grundstückseigentümer übergeben am: … |
Datum und Unterschrift Datum … Unterschrift des Verwenders (als Versicherung der Richtigkeit getroffener Angaben) … (Im Falle der Voranzeige nach § 22 Absatz 1 oder Absatz 2 Satz 1 weiter bei den Anlagen ab 9.) (Im Falle des Deckblatts nach § 25 Absatz 3 Satz 1 weiter bei den Anlagen unter 10.) |
Anlagen: Geeignete Nachweise über die Angaben nach Nummer 5.1 bis 5.4 Lageskizze |
