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Soziales Entschädigungsrecht - Soldatenversorgung - Wehrdienstbeschädigung - wehrdiensteigentümliche Verhältnisse - gewünschte Operation im Universitätsklinikum durch truppenärztlich hinzugezogene Ärzte und Ärztinnen - Überweisung an ein ziviles Krankenhaus - zivilärztlicher Behandlungsfehler bei Herz-OP - wesentliche Bedingung - Zurechnung zur truppenärztlichen Behandlung - wahrscheinlich besserer Heilerfolg bei freier Arztwahl
Ein schuldhafter Behandlungsfehler bei einer truppenärztlich veranlassten Behandlung ist eine wesentliche Mitursache einer Wehrdienstbeschädigung nach § 81 Abs. 1 SVG, wenn ein anderer Arzt bei fachgerechter Behandlung – gegebenenfalls mit einer anderen Behandlungsmethode – mit hinreichender Wahrscheinlichkeit einen besseren Heilerfolg erzielt hätte; der Soldat muss nicht glaubhaft machen, welchen Arzt oder welches Krankenhaus er bei freier Arztwahl gewählt hätte. (Rn. , , , )
Ein bis zum 31. Dezember 2024 gestellter, noch nicht bestandskräftig beschiedener Antrag auf Feststellung einer Wehrdienstbeschädigung ist nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden SVG-Recht zu beurteilen, weil auch ein solcher Feststellungsantrag ein „Antrag auf Leistungen“ im Sinne des § 80 Abs. 2 Satz 1 SEG ist. (Rn. )
Eine im Rahmen der Voraussetzungen des § 10 Abs. 2 oder 3 BwHFV truppenärztlich veranlasste Behandlung in einem zivilen Krankenhaus bleibt truppenärztliche Versorgung. Auch der Wunsch des Soldaten nach dieser Klinik schließt den Schutz nach § 81 Abs. 1 SVG nicht aus, wenn er nach den Umständen annehmen durfte, der Einweisung folgen zu müssen. (Rn. , , , , , , )
Dass das Leiden, wegen dessen ein Soldat truppenärztlich behandelt wird, angeboren ist, schließt nicht aus, dass eine durch die Behandlung verursachte Gesundheitsschädigung eine Wehrdienstbeschädigung darstellt. (Rn. )
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. Mai 2025 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
1 Der Kläger begehrt wegen eines Behandlungsfehlers anlässlich einer Operation die Anerkennung einer Schädigung als Folge einer Wehrdienstbeschädigung nach dem Soldatenversorgungsgesetz (SVG) iVm dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).
2 Der 1970 geborene Kläger war vom 1.10.1989 bis 31.3.2025 Soldat im Dienst der beklagten Bundesrepublik Deutschland, zuletzt als Berufssoldat im Rang eines Stabsfeldwebels. Am 6.6.2017 stellte er sich bei der Truppenärztin Oberstabsärztin K wegen seit einer Stunde bestehender Sehstörungen vor, die ihn zur Abklärung an das Universitätsklinikum A (UK A) überwies, weil kein truppenärztlicher Augenarzt in der Nähe sei. Unter Kostenübernahme durch die Beklagte wurde dort im Rahmen einer stationären Aufnahme als Ursache ein thromboembolischer Astarterienverschluss festgestellt, der durch ein persistierendes Foramen ovale (PFO; embryonale Öffnung zwischen den Herzvorhöfen) hervorgerufen worden ist.
3 Nach erneuter Vorstellung des Klägers im Juni 2017 bei Oberstabsärztin K und Oberstabsarzt W vermerkte letzterer als weiteres Procedere eine Überweisung zum 24-Stunden-EKG zivil und eine Überweisung zur Nuklearmedizin im Bundeswehr-Zentralkrankenhaus (BWZK) K. Anlässlich einer weiteren Vorstellung am 26.6.2017 bei Oberstabsärztin K gab der Kläger an, er habe im UK Aachen jemanden von der Kardiologie erreicht und wünsche einen operativen Eingriff und Chefarztbehandlung dort. Diese vermerkte für den 30.8.2017 ein 7-Tage-EKG und MRT vom Herzen im UK A sowie eine Besprechung mit dem dortigen Herzchirurgen am 12.9.2017 und eine Abklärung mit Hauptfeldwebel B.
4 Am 12.7.2017 stellte sich der Kläger im UK A zur Evaluation vor, mit Empfehlung eines kathetergestützten Verschlusses des PFO. Am 28.11.2017 vermerkte Oberstabsärztin K in der G-Akte (Gesundheitsakte) eine Überweisung "0217" (Überweisungsschein für zivile Fachärzte) an das UK A zur weiteren Vorbesprechung des kathetergestützten Verschlusses des PFO. Nach einer neurologischen Untersuchung des Klägers vom 12.1.2018 im BWZK K beantragte der Truppenarzt Oberfeldarzt B am 16.1.2018 die Genehmigung der Einweisung des Klägers in das UK A als ziviles Krankenhaus bei dem Sanitätsunterstützungszentrum K als zuständiger Stelle unter Angabe einer geplanten Aufenthaltsdauer von ca fünf Tagen. Im zugehörigen Formular hat er das Feld "Spezialklinik im Hinblick auf Diagnostik/Therapie erforderlich" angekreuzt und wörtlich vermerkt:
"Spezialklinik für Cardiochirurgie; heimatnahe Versorgung, Weiterbehandlung möglich (K ca. 200 km)".
Nach Genehmigung und Überweisung des Klägers in das UK A erfolgte am 21.1.2018 die Kostenübernahmeerklärung für den geplanten stationären Aufenthalt durch die Beklagte, die die Kosten vollständig getragen hat.
5 Am 2.2.2018 erfolgte im UK A der operative Eingriff zum Verschluss des PFO, bei dem es zu schweren Komplikationen in Form einer massiven Luftembolie im linken Ventrikel kam, die zu einem global-hypoxischen Hirnschaden nach Luftembolie führte. Nach einer dortigen Weiterbehandlung bis zum 27.2.2018 wurde der Kläger bis zum 31.12.2018 in das Neurologische Rehabilitationszentrum G (Rehaklinik G) in Bad G verlegt. Auch diese Kosten wurden nach entsprechender Beantragung und Genehmigung durch das Sanitätsunterstützungszentrum K sowie nach truppenärztlicher Überweisung und Kostenübernahmeerklärung von der Beklagten getragen.
6 Die über eine umfassende Vorsorgevollmacht verfügende Ehefrau des Klägers teilte den Truppenärzten am 5.2.2018 telefonisch die bei diesem eingetretenen Komplikationen mit. Daraufhin meldete Oberstabsärztin U am 26.2.2018 eine mögliche Wehrdienstbeschädigung wegen eines hypoxischen Hirnschadens nach Luftembolie bei PFO-Verschluss im UK A am 2.2.2018 an; der Patient sei aktuell im Wachkoma. Hierzu führte Oberstabsärztin K mit einer medizinischen Stellungnahme vom 12.12.2018 aus, dass aus versorgungsärztlicher Sicht keine Wehrdienstbeschädigung vorliege, da die Behandlung durch das UK A auf Wunsch des Klägers erfolgt und die Beklagte lediglich Kostenträger gewesen sei. Sodann stellte die Beklagte fest, dass die Gesundheitsstörung "hypoxischer Hirnschaden nach Luftembolie und Reanimationspflicht bei interventionellem Verschluss eines persistierenden Foramen ovale" nicht Folge einer Wehrdienstbeschädigung iS von § 81 SVG sei, weswegen ein Anspruch auf Ausgleich nach § 85 SVG nicht bestehe (Bescheid vom 21.12.2018; Beschwerdebescheid vom 8.7.2019).
7 Das SG hat im anschließenden Klageverfahren zunächst schriftliche truppenärztliche Stellungnahmen eingeholt und der Kläger ein Gutachten der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein aus Mai 2020 nebst Vorgutachten von Ma von Juli 2019 in das Verfahren eingeführt. Mit Urteil vom 8.6.2021 hat das SG die Beklagte antragsgemäß unter Abänderung der angefochtenen Bescheide verurteilt festzustellen, dass die Gesundheitsstörung "hypoxischer Hirnschaden nach Luftembolie und Reanimationspflicht bei interventionellem Verschluss eines persistierenden Foramen ovale" Folge einer Wehrdienstbeschädigung ist. Im Rahmen der hiergegen gerichteten Berufung der Beklagten hat das LSG zunächst die Patientenakte des Klägers beim UK A beigezogen und im Termin zur Erörterung des Sachverhalts und der Beweisaufnahme vom 18.11.2022 die Oberstabsärztin K, Hauptfeldwebel B und Oberfeldarzt M (ehemals B) als Zeugen vernommen. Anschließend hat das LSG die zivilrechtlichen Akten des LG Aachen (11 O 304/21) mit dem kardiologischen Sachverständigengutachten von K und R vom 7.6.2024 beigezogen. Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 23.5.2025 hat das LSG weiteren Beweis erhoben durch Vernehmung von Oberfeldarzt W und sodann die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 23.5.2025). Der Kläger habe am 2.2.2018 eine Wehrdienstbeschädigung als Soldat im Sinne des vorliegend noch anzuwendenden § 81 Abs 1 SVG erlitten. Die gesundheitliche Schädigung der massiven Luftembolie im linken Ventrikel mit Reanimationspflicht sei als Behandlungsfehler im Sinne eines Primärschadens nach § 81 Abs 1 Var 3 SVG durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden. Der Kläger sei durch die Truppenärzte der Bundeswehr in das UK A eingewiesen worden. Dieser Überweisung habe er als Soldat auch Folge leisten müssen, eine die Zurechenbarkeit ausschließende Ursächlichkeit durch den vom Kläger geäußerten Wunsch der Klinik sei zu verneinen. Die während der medizinisch erforderlichen Behandlung durch einen Behandlungsfehler wesentlich verursachte Luftembolie sei eine durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführte Gesundheitsstörung, durch die der Kläger einen hypoxischen Hirnschaden erlitten habe. Dem stehe nicht entgegen, dass es sich bei der PFO um eine angeborene Ursache gehandelt habe.
8 Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 81 Abs 1 SVG. Die Gesundheitsstörung "hypoxischer Hirnschaden nach Luftembolie und Reanimationspflicht bei interventionellem Verschluss eines persistierenden Foramen ovale" sei aufgrund des Wunsches des Klägers die Behandlung im UK A durchzuführen nicht Folge einer Wehrdienstbeschädigung. Die Behandlung sei ungeachtet der Überweisung durch einen Truppenarzt nicht den Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung und dem Ausschluss der freien Arztwahl geschuldet. Das formelle Erfordernis einer Überweisung sei der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung immanent. Wenn ein Soldat seinen (zivilen) Arzt selbst auswähle, wirke sich die Tatsache, dass er formell keinen Anspruch auf freie Arztwahl habe, nicht aus. Das Behandlungsverhältnis zwischen dem Kläger und den Ärzten des UK A sei gerade nicht durch das wehrdiensteigentümliche Über- und Unterordnungsverhältnis geprägt gewesen, er sei nicht anders als eine Privatperson behandelt worden. Das angefochtene Urteil weiche auch von der Rechtsprechung des BSG mit Urteil vom 30.9.2021 (B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1) ab, weil eine Glaubhaftmachung durch den Kläger, dass die Operation ohne - subjektiv - eingeschränkte freie Arztwahl in einem anderen Krankenhaus durchgeführt worden wäre, nicht erfolgt sei.
9 Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 23. Mai 2025 und des Sozialgerichts Aachen vom 8. Juni 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
10 Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
11 Er verteidigt das Urteil des LSG.
12 Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet und daher zurückzuweisen (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Das LSG hat die erstinstanzliche Verurteilung der Beklagten, beim Kläger einen hypoxischen Hirnschaden nach Luftembolie und Reanimationspflicht bei interventionellem Verschluss eines persistierenden Foramen ovale als Folge einer Wehrdienstbeschädigung festzustellen, zu Recht bestätigt.
Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückweisende Urteil des LSG mit der Verpflichtung, die klägerseitige Gesundheitsstörung "hypoxischer Hirnschaden nach Luftembolie und Reanimationspflicht bei interventionellem Verschluss eines persistierenden Foramen ovale" als Folge einer Wehrdienstbeschädigung festzustellen. Der Kläger hat seine ursprünglich auch auf eine Leistungsgewährung (Ausgleich) wegen der Folgen der Wehrdienstbeschädigung iS von § 85 SVG gerichtete Klage vor dem SG entsprechend beschränkt. Die gegen den Bescheid vom 21.12.2018 in der Gestalt des Beschwerdebescheids vom 8.7.2019 gerichtete Anfechtungsklage ist verbunden mit einer auf Feststellung von Schädigungsfolgen im Sinne des SVG gerichteten Verpflichtungsklage zulässig (vgl demgegenüber zur Klageänderung zB BSG Urteil vom 29.4.2010 - B 9 VS 2/09 R - SozR 4-3200 § 88 Nr 4 RdNr 32).
Soweit der Kläger die Verpflichtung der Beklagten zur Feststellung von Schädigungsfolgen begehrt, ist weiterhin das SVG in der zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Fassung maßgeblich. Zwar ist zum 1.1.2025 in Ablösung des SVG das Gesetz über die Entschädigung der Soldatinnen und Soldaten (SEG) vom 20.8.2021 in Kraft getreten (BGBl I 3932). Nach § 80 Abs 2 Satz 1 SEG (idF des Art 1 Nr 34 des Gesetzes vom 18.12.2024, BGBl I Nr 423) ist jedoch über einen bis zum 31.12.2024 gestellten und nicht bestandskräftig beschiedenen Antrag auf Leistungen nach dem SVG iVm dem BVG nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht zu entscheiden. Dies hat das LSG zu Recht berücksichtigt unter Hinweis, dass § 80 Abs 2 SEG eine § 142 Abs 2 SGB XIV nachgebildete Übergangsregelung beinhaltet (vgl BT-Drucks 20/11856 S 44). Insoweit ist hinsichtlich des Merkmals "Antrag auf Leistungen" im Sozialrecht und damit auch in der Soldatenversorgung eine weite Auslegung geboten. Unter Sozialleistungen sind alle im Sozialgesetzbuch zur Verwirklichung sozialer Rechte vorgesehenen Dienst-, Sach- und Geldleistungen iS von § 11 Satz 1 und § 68 Nr 7 SGB I zu verstehen; § 68 Nr 7 a) SGB I führte § 80 SVG ausdrücklich auf (vgl amtl Begründung in BT-Drucks 7/868 S 24). Auch ein Antrag auf Feststellung einer Wehrdienstbeschädigung bezieht sich ausweislich der Regelungen in den §§ 80 und 85 Abs 1 SVG auf Leistungen, die im Gesetz vorgesehen sind (vgl Kerner in BeckOGK, SGB XIV, § 142 RdNr 14, Stand 1.2.2026). Das im Gesetzgebungsverfahren zur Begründung der Übergangsregelung in § 142 SGB XIV formulierte Regelungsziel, die Ansprüche von der Dauer des Verwaltungsverfahrens zu entkoppeln, das die Antragsteller nicht weiter beeinflussen könnten, greift vergleichbar auch hier (vgl zu § 142 Abs 2 SGB XIV BR-Drucks 351/19 S 264). Die Feststellung von Schädigungsfolgen kann als eigenständiger begünstigender Verwaltungsakt Grundlage für weitere Ansprüche oder Rechtsfolgen sein (vgl BSG Urteil vom 29.4.2010 - B 9 VG 1/09 R - BSGE 106, 91 = SozR 4-3800 § 1 Nr 17, RdNr 23). In diesem Sinne hat das LSG nicht angegriffen die Stellung eines entsprechenden Antrags im Februar 2018 festgestellt (§ 163 SGG).
Zu Recht hat das LSG entschieden, dass der Kläger anlässlich des operativen Eingriffs am 2.2.2018 zum Verschluss des PFO eine Wehrdienstbeschädigung und dadurch weitere Gesundheitsstörungen erlitten hat.
16 Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats müssen sich für die Wehrdienstbeschädigung als Voraussetzung für einen - hier nicht streitgegenständlichen - Ausgleichsanspruch nach §§ 80, 81, 85 SVG mit dem jeweils maßgeblichen Beweisgrad die die - aus zumindest drei Gliedern bestehende - Ursachenkette bildenden Tatsachenkomplexe sowie die dazwischenliegenden Kausalzusammenhänge feststellen lassen: Zunächst müssen mit dem Maßstab des Vollbeweises die geschützte Tätigkeit - also die Wehrdienstverrichtung oder die Ausübung einer gleichgestellten Tätigkeit - und das eingetretene schädigende Ereignis, sodann eine gesundheitliche Schädigung sowie eine aufgrund dieser Schädigung zu bewertende Schädigungsfolge nachgewiesen sein. Dagegen genügt für die Feststellung der Ursachenzusammenhänge (haftungsbegründende und haftungsausfüllende Kausalität) der Beweisgrad der hinreichenden Wahrscheinlichkeit (BSG Urteil vom 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R - SozR 3-3200 § 81 Nr 16 RdNr 14; zuletzt BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 25 sowie BSG Beschluss vom 6.1.2023 - B 9 V 22/22 B - juris RdNr 10). Versorgungsrechtlich relevante gesundheitliche Folgen einer solchen Wehrdienstbeschädigung sind bleibende Gesundheitsstörungen, die mit Wahrscheinlichkeit ursächlich auf die Primärschädigung zurückzuführen sind (§ 81 Abs 6 Satz 1 SVG; vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 14 und 25, jeweils mwN).
17 Die tatbestandlichen Voraussetzungen, um die Prüfung einer Wehrdienstbeschädigung nach dem SVG zu eröffnen, liegen vor (dazu unter 1.). Der Kläger hat auch während seiner Dienstzeit eine Wehrdienstbeschädigung erlitten (dazu unter 2.), die zu bleibenden Gesundheitsstörungen in Form eines global-hypoxischen Hirnschadens geführt hat (dazu unter 3.).
Gemäß den § 80 Satz 1, § 85 Abs 1 SVG (idF des Art 1 Nr 2 des Gesetzes vom 15.7.2013, BGBl I 2416) erhält ein Soldat, der eine Wehrdienstbeschädigung erlitten hat, während und nach Beendigung des Wehrdienstverhältnisses wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Wehrdienstbeschädigung auf Antrag Versorgung in entsprechender Anwendung der Vorschriften des BVG, soweit in diesem Gesetz nichts Abweichendes bestimmt ist. Den Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ist zu entnehmen, dass der Kläger von Oktober 1989 bis März 2025 Soldat der Bundeswehr war, dass sein Wehrdienstverhältnis mit Ablauf des Monats März 2025 geendet hat und für ihn veranlasst durch seine vertretungsberechtigte Ehefrau im Februar 2018 ein "Antrag auf Leistungen nach dem SVG" gestellt worden ist, den die Beklagte mit den angefochtenen Bescheiden abgelehnt hat. Deren Zuständigkeit folgt aus § 88 Abs 1 SVG.
Der Kläger hat auch während seiner Dienstzeit anlässlich der Operation am 2.2.2018 eine Wehrdienstbeschädigung erlitten.
20 Nach § 81 Abs 1 SVG (idF des Gesetzes vom 15.7.2013, aaO) bezeichnet der Begriff der Wehrdienstbeschädigung eine gesundheitliche Schädigung, die durch eine Wehrdienstverrichtung, durch einen während der Ausübung des Wehrdienstes erlittenen Unfall oder durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist. Wie bereits ausgeführt muss es dazu infolge einer in § 81 Abs 1 SVG genannten Tätigkeit oder eines sonstigen Geschehens zu einem schädigenden Ereignis gekommen sein, wodurch eine Gesundheitsstörung als Primärschaden rechtlich wesentlich verursacht wurde.
21 Der Kläger hat ein schädigendes Ereignis (dazu unter a) infolge wehrdiensteigentümlicher Verhältnisse (dazu unter b) erlitten und dieses hat eine gesundheitliche Schädigung als Primärschaden tatsächlich verursacht (dazu unter c). Die Kausalzusammenhänge sind auch als rechtlich wesentlich im Sinne des Sozialrechts zu werten (dazu unter d).
Nach den auf der Grundlage der nachvollziehbaren gutachterlichen Ausführungen getroffenen und bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) kam es am 2.2.2018 während des operativen Eingriffs anlässlich des kathetergestützten PFO-Verschlusses unstreitig zu einem Behandlungsfehler. Während der Operation reagierte das Operationsteam nicht mit medizinisch gebotenen Maßnahmen auf die Unruhe des Klägers. Obwohl damit keine ausreichenden Umstände für eine Fortführung der Operation mehr gegeben waren, wurde diese nicht abgebrochen. Damit liegt ein schädigendes Ereignis als Element einer Wehrdienstbeschädigung vor.
Dieses schädigende Ereignis trat infolge von mit dem Wehrdienst im notwendigen Zusammenhang stehenden, diesem eigentümlichen Verhältnissen ein. So war die Krankenhausbehandlung im UK A eine truppenärztliche Behandlung, die eng mit dem Dienst als Soldat verbunden ist (dazu unter aa). Diese Behandlung war auch erforderlich (dazu unter bb) und verursachte in tatsächlicher Hinsicht den Behandlungsfehler (dazu unter cc).
Die Frage, ob das zu dem schädigenden Ereignis führende Geschehen im Sinne einer Wehrdienstverrichtung (§ 81 Abs 1 Var 1 SVG), als Ausübung des Wehrdienstes (§ 81 Abs 1 Var 2 SVG) oder aufgrund der dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse (§ 81 Abs 1 Var 3 SVG) von der Norm erfasst ist und geschützt wird, ist zunächst noch keine Frage der Kausalität. Entscheidend ist zuerst eine rechtliche Wertung, ob das konkrete in das schädigende Ereignis einmündende Verhalten des Soldaten im engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst steht, so-dass die Zuerkennung eines Versorgungsanspruchs gerechtfertigt erscheint (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 24; MAH SozR/Petri-Kramer/Schweitzer, 6. Aufl 2024, § 34 RdNr 21 ff). Von dieser Frage des Zurechnungszusammenhangs losgelöst wird die Wehrdiensteigentümlichkeit im Rahmen der 2. Stufe der haftungsbegründenden Kausalität bei der rechtlichen Wesentlichkeit erneut prüfungsrelevant (dazu nachfolgend unter d).
25 Die im Hinblick auf die Schädigung des Klägers durch mögliche Fehler bei der Durchführung der Operation am 2.2.2018 ausschließlich in Betracht kommende dritte Variante des § 81 Abs 1 SVG umfasst nach der ständigen Rechtsprechung des BSG alle Umstände, die die Lebensumstände eines Soldaten von denen der Zivilbevölkerung unterscheiden. Das BSG stellt dabei auf Umstände ab, "die der Eigenart des Dienstes entsprechen und im allgemeinen eng mit dem Dienst verbunden sind" (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 26; BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 19; jeweils mwN). Der Tatbestand des § 81 Abs 1 SVG erfasst damit alle Einflüsse des Wehrdienstes, die aus der besonderen Rechtsnatur dieses Verhältnisses und insbesondere der damit verbundenen Beschränkung der persönlichen Freiheit des Soldaten herrühren. Dies erlangt etwa bei der Kasernierung nach § 18 Soldatengesetz (SG) oder bei der Pflicht zur Kameradschaft gemäß § 12 SG praktische Bedeutung (vgl BSG, jeweils aaO).
26 Zu diesen dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnissen iS des § 81 Abs 1 SVG gehören auch die Besonderheiten der truppenärztlichen Versorgung. Den Soldaten und Soldatinnen, die ihrerseits zur Erhaltung oder Wiederherstellung ihrer Gesundheit verpflichtet sind (vgl aktuell § 17a Abs 1 Satz 1 SG), schuldet der Bund im Rahmen des Dienst- und Treueverhältnisses die Sorge für ihr Wohl (§ 31 Satz 1 SG). In diesem Rahmen ist das Behandlungsverhältnis nach wie vor von dem wehrdiensteigentümlichen Über-/Unterordnungsverhältnis durch Befehl und Gehorsam geprägt; der Truppenarzt ist Dienstvorgesetzter des von ihm behandelten Soldaten (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 20 mwN; Lilienfeld in S. Knickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 81 SVG RdNr 42). Dieser allgemeine rechtliche Rahmen wird hinsichtlich der gesundheitlichen Belange durch den Anspruch auf Sachbezüge in Form unentgeltlicher truppenärztlicher Versorgung nach § 30 Abs 1 Satz 2 SG, § 69a Abs 1 Bundesbesoldungsgesetz (BBesG) ausgefüllt und abschließend durch die Verordnung über die Gewährung von Heilfürsorge für Soldatinnen und Soldaten der Bundeswehr (Bundeswehr-Heilfürsorgeverordnung - BwHFV - vom 11.8.2017, BGBl I 3250 <3431>, zuletzt geändert durch Art 76 Gesetz vom 20.8.2021, BGBl I 3932) als Nachfolgeregelung zur vormals Allgemeinen Verwaltungsvorschrift (VwV) zu § 69 Abs 2 BBesG konkretisiert (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 27; BVerwG Urteil vom 10.10.2013 - 5 C 29.12 - BVerwGE 148, 116 - juris RdNr 12 ff, 23 ff).
27 Demzufolge wird die truppenärztliche Versorgung grundsätzlich als Sachleistung gewährt und vorrangig von der Bundeswehr selbst mit eigenem Personal, in eigenen Einrichtungen und mit eigenem Material durchgeführt. Die Soldatinnen und Soldaten haben im Unterschied zum Zivilleben keine freie Wahl unter den Ärzten und Krankenhäusern und müssen sich im Krankheitsfall grundsätzlich von Bundeswehrärzten ambulant oder stationär behandeln lassen. Sinn und Zweck des Versorgungsschutzes bei truppenärztlicher Versorgung ist es daher, die Risiken abzudecken, die einerseits aus der Pflicht der Soldatinnen und Soldaten folgen, für ihre Gesundheit zu sorgen, und andererseits bei freier Arztwahl hätten vermieden werden können (stRspr; BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 28; BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 20, jeweils mwN).
28 Der erkennende Senat hat insoweit bereits klargestellt, dass diese Maßstäbe auch dann gelten, wenn sich der Bund nach § 69a Abs 2 BBesG zur Durchführung der unentgeltlichen truppenärztlichen Versorgung Erbringern medizinischer Leistungen außerhalb der Bundeswehr bedient, weil die Versorgung nicht durch medizinisches Personal oder medizinische Einrichtungen der Bundeswehr erfüllt werden kann. In diesen Fällen können - wie vorliegend - die Kosten der Behandlung außerhalb der Bundeswehr übernommen werden und wird der vom Truppenarzt hinzugezogene Zivilarzt in aller Regel auf Grundlage eines privatrechtlichen Behandlungsvertrags zwischen ihm und dem Bund tätig. Auch wenn dieser dabei den Weisungen des für den Soldaten zuständigen Bundeswehrarztes allenfalls betreffend des Umfangs seiner Tätigkeit unterliegt, bleibt die Behandlung des Bundeswehrangehörigen Bestandteil der Kraft des öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnisses von der Bundeswehr zu gewährleistenden Heilfürsorge (vgl BGH Beschluss vom 29.2.1996 - III ZR 238/94 - NJW 1996, 2431, juris RdNr 5, 7). Gesundheitsstörungen, die durch Handlungen eines in diesem Rahmen von einem Bundeswehrarzt hinzugezogenen und von einem Soldaten in Anspruch genommenen Zivilarztes verursacht werden, sind grundsätzlich geeignet, eine Wehrdienstbeschädigung iS des § 81 Abs 1 SVG zu begründen (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 29 mwN).
29 Vor diesem Hintergrund sind nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG), dessen Schlussfolgerungen revisionsrechtlich nicht zu beanstanden sind, dass der Kläger zum Verschluss des PFO in dem UK A nach Überweisung durch die für ihn zuständigen Truppenärzte der Bundeswehr dorthin letztlich eine truppenärztliche Versorgung erhielt. Der Kläger befand sich zur Behandlung seines PFO damit durchgehend in truppenärztlicher Behandlung. Dass die stationäre Aufnahme und Behandlung von zivilen Ärzten im UK A durchgeführt worden ist, ändert daran nichts. Die den Versorgungsschutz legitimierende wehrdiensteigentümliche Besonderheit des Ausschlusses der freien Arztwahl bleibt auch bei der Leistungserbringung durch zivile (Fach-) Ärzte und Einrichtungen regelmäßig bestehen. Das BSG hat bereits mehrfach die Behandlung durch zivile Ärzte auf Überweisung durch den Truppenarzt oder ein Bundeswehrkrankenhaus als von dem Wehrdienst eigentümlichen Umständen geprägt angesehen und dies, wie bereits erwähnt, auch für die Behandlung eingebrachter Leiden angenommen (siehe hierzu die Darstellung in BSG Urteil vom 30.9.2021 - aaO - RdNr 30 und 36 mwN). Maßgeblich für die Frage, in welchen Fällen eine Behandlung außerhalb der Versorgung durch Truppenärzte stattfinden darf, für den Umfang des Versorgungsanspruchs und die Art und Weise seiner Durchführung ist die der VwV zu § 69 Abs 2 BBesG nachfolgende im Wesentlichen inhaltsgleiche BwHFV. Danach werden Soldatinnen und Soldaten auf truppenärztliche Veranlassung fachärztliche Untersuchungen und Behandlungen durch nicht der Bundeswehr angehörige Ärztinnen und Ärzte gewährt, wenn dafür die technischen oder personellen Voraussetzungen fehlen oder ein Notfall besteht (§ 4 Abs 2 BwHFV). Es sind Fachärztinnen und -ärzte im Standortbereich auszuwählen, soweit nicht besondere ärztliche Gründe entgegenstehen (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133,34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 30). Auch bei Krankenhausbehandlungen hat grundsätzlich eine Einweisung in ein Bundeswehrkrankenhaus zu erfolgen, wenn eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich ist (§ 10 Abs 1 BwHFV). Soldatinnen und Soldaten sind aber nach § 10 Abs 2 BwHFV in das nächstgelegene geeignete zivile Krankenhaus zu überweisen, wenn wegen ihres Gesundheitszustands der Transport in ein Bundeswehrkrankenhaus nach ärztlichem oder zahnärztlichem Urteil nicht zu verantworten ist oder das Bundeswehrkrankenhaus nicht über geeignete Behandlungsmöglichkeiten verfügt. Zudem können im Rahmen der Fürsorgepflicht Soldatinnen und Soldaten bei voraussichtlich länger dauernder vollstationärer Behandlung in ein dem Heimatort nahegelegenes geeignetes Bundeswehrkrankenhaus oder, wenn ein solches nicht vorhanden ist, in ein dem Heimatort nahegelegenes geeignetes ziviles Krankenhaus eingewiesen oder verlegt werden (§ 10 Abs 3 BwHFV).
30 Vorliegend kann nach diesen Vorgaben aufgrund der ausdrücklichen truppenärztlichen Überweisung des Klägers zur stationären Behandlung seines PFO im UK A keine der Wehrdiensteigentümlichkeit des Geschehens widersprechende freie Arztwahl angenommen werden. Selbst wenn es auch der Wunsch des Klägers gewesen ist, den Verschluss des PFO im UK A durchzuführen, schließt dies eine Wehrdienstbeschädigung nicht aus. Für einen wehrdiensteigentümlichen Umstand iS von § 81 Abs 1 SVG reicht bereits die subjektive Vorstellung eines Soldaten aus, zu einem bestimmten Verhalten verpflichtet zu sein, sofern er nach den besonderen Umständen zur Zeit dieses Vorgehens annehmen durfte, ihn treffe eine solche Pflicht (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f, RdNr 38 mwN).
31 Dies war vorliegend nach den nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts - entgegen der Auffassung der Revision - der Fall. Dass der Kläger aufgrund seines eigenen Wunsches, im UK A operiert zu werden, nicht von einer Pflicht ausging, der entsprechenden Überweisung durch den Truppenarzt Folge leisten zu müssen, wird weder von der Beklagten behauptet noch sind Anhaltspunkte dafür ersichtlich. Vielmehr belegen bereits die Vorbereitungen für den Eingriff im UK A im Zeitraum vom 14.6.2017 bis zur Kostenübernahmeerklärung am 21.1.2018 eine nahtlose Behandlungskette in enger Abstimmung und ständiger Rückbindung des Klägers mit seinen Truppenärzten und dem UK A. Die medizinische Gesamtverantwortung lag ausweislich ua der Überweisung des Klägers an das UK A durch Oberstabsärztin K vom 28.11.2017, des Antrags auf Genehmigung zur Einweisung des Klägers in das UK A von Oberfeldarzt B vom 16.1.2018 sowie der postoperativ truppenärztlich genehmigten Rehabilitation durchgehend bei den zuständig handelnden Truppenärzten. Dies wird auch von der Beklagten nicht bestritten. Bereits die erste Überweisung erfolgte am 6.6.2017 in das UK A auf Veranlassung von Oberstabsärztin K, ohne dass der Kläger darauf Einfluss genommen hat oder hätte nehmen können. Diesem Vorgehen hatte der Kläger als Soldat ungeachtet seines späteren Wunsches zur Behandlung im UK A Folge zu leisten. Nach dem vom Kläger geäußerten Wunsch, dort operiert zu werden, erfolgte auch zunächst eine truppenärztliche Besprechung mit den Herzchirurgen im UK A und eine weitere truppenärztliche Abklärung mit Hauptfeldwebel B. Schließlich hat Oberfeldarzt B (jetzt M) seinen Antrag vom 16.1.2018 zur Genehmigung der Einweisung in das UK A damit begründet, dass es sich um eine Spezialklinik im Hinblick auf die Therapie und Diagnostik handele, die erforderlich sei und eine heimatnahe Weiterbehandlung ermögliche, da K ca 200 km entfernt liege. Aufgrund dieser an die truppenärztliche Überweisung in das UK A anknüpfenden nahtlosen und begründeten Behandlungskette, die in Ausfüllung der normativen Vorgaben in § 10 Abs 2 und 3 BwHFV erfolgt ist, kann somit keine der Wehrdiensteigentümlichkeit des Geschehens widersprechende tatsächliche freie Arztwahl des Klägers angenommen werden.
32 Schließlich steht - wie das Berufungsgericht ebenfalls zutreffend ausgeführt hat - einer Wehrdiensteigentümlichkeit nicht entgegen, dass es sich bei dem durch die Operation zu beseitigenden PFO des Klägers um ein angeborenes Leiden gehandelt hat (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 27).
Nach den weiteren Feststellungen des LSG war die im UK A durchgeführte Behandlung auch medizinisch erforderlich. Die dortigen Ärzte haben in Übereinstimmung mit den behandelnden Truppenärzten nach Überprüfung des Astarterienverschlusses am linken Auge die Indikation zum kathetergestützten Verschluss des PFO gestellt. Dies wird auch von der Revision nicht angegriffen.
Diese Behandlung verursachte in tatsächlicher Hinsicht den Behandlungsfehler.
35 Es kann für diesen Fall dahinstehen, ob im Rahmen der haftungsbegründenden Kausalität überhaupt über den Zurechnungszusammenhang zwischen Wehrdienst und dem (geschützten) Geschehen hinaus und noch vor der Kausalität zwischen schädigendem Ereignis und Primärschaden ein Kausalzusammenhang zwischen dem geschützten Geschehen und dem schädigenden Ereignis als weiteres Glied der Kausalkette zu prüfen ist, wie es der Senat bereits angedeutet hat (vgl BSG Urteil vom 15.12.1999 - B 9 VS 2/98 R - SozR 3-3200 § 81 Nr 16 RdNr 14; siehe auch Gitter/Schmitt, Sozialrecht, 5. Aufl 2001, § 33 RdNr 1; Kokemoor, Sozialrecht, 11. Aufl 2025, RdNr 391; vgl zur Unfallkausalität BSG Urteil vom 7.5.2019 - B 2 U 34/17 R - BSGE 128, 104 = SozR 4-2700 § 2 Nr 50, RdNr 16) oder ob es genügt, wenn ein schädigendes Ereignis in einem engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst gestanden hat (so zu einer allerdings nicht schuldhaft durch eine truppenärztliche Behandlung verursachten gesundheitlichen Schädigung BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 24). Im vorliegenden Fall ist der Behandlungsfehler jedenfalls Bestandteil der grundsätzlich versorgungsrechtlich geschützten (truppenärztlichen) Behandlung im UK A gewesen. Konkurrierende, außerhalb dieser truppenärztlichen Behandlung stehende Faktoren für dieses schädigende Ereignis sind weder festgestellt noch ersichtlich, weshalb die naturwissenschaftliche Verursachung des schädigenden Ereignisses durch die wehrdiensteigentümlichen Geschehen feststeht (zur rechtlichen Wesentlichkeit sogleich d).
Die nach den bindenden Feststellungen des LSG im Rahmen der OP am 2.2.2018 eingetretene massive Luftembolie im linken Ventrikel mit Reanimationspflicht (ICD 10-Code Z 98.8) stellt auch eine Gesundheitsstörung (Primärschaden) dar, die mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse tatsächlich herbeigeführt worden ist. Dies ist der Fall, wenn nach der geltenden medizinisch-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Ursachenzusammenhang spricht und ernsthafte Zweifel ausscheiden; die bloße Möglichkeit genügt nicht (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 28 f).
37 Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe war die durchgeführte fehlerhafte Behandlung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit naturwissenschaftliche Ursache für die eingetretene Gesundheitsstörung. Nach den nicht angegriffenen tatrichterlichen Feststellungen des LSG folgt aus den beigezogenen Gutachten zum Verfahren vor dem LG A und der Gutachterkommission, dass die während des Eingriffs zum PFO-Verschluss des Klägers im UK A eingetretene Komplikation conditio sine qua non für den Eintritt größerer Mengen Luft in das Herz und das Hirn des Klägers gewesen ist, ohne die es weder zu der Luftembolie noch zu dem späteren hypoxischen Hirnschaden gekommen wäre.
38 Die Luftembolie als Wehrdienstbeschädigung kann auch nicht als "innere Ursache" abgelehnt werden. Eine gesundheitliche Schädigung setzt nach allgemeinem Sprachgebrauch grundsätzlich eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes voraus (vgl bereits BSG Urteil vom 15.7.1959 - 9 RV 468/55 - SozR Nr 3 zu § 522a ZPO - juris RdNr 17). Bei einer ärztlichen Behandlung kann eine Schädigung danach sowohl in einer Verstärkung der dem zu behandelnden Leiden eigentümlichen Beschwerden als auch im Auftreten von anderen Gesundheitsstörungen (im Sinne von Nebenwirkungen oder Komplikationen) liegen. Die zu den wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen zählenden Besonderheiten betreffen jede truppenärztliche Heilbehandlung. Dies gilt auch beim Unterlassen von ärztlichen Maßnahmen (vgl BSG Urteil vom 25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 21 mwN). Wirken sich diese gesundheitsschädigend aus, wird dadurch ein Versorgungsanspruch begründet (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 27 mwN).
Schließlich hat das Berufungsgericht zu Recht die "Wesentlichkeit" der versorgungsrechtlich geschützten Ursache für die Gesundheitsstörung im Fall des Klägers bejaht.
40 Nach dem maßgeblichen Schutzzweck der Norm ist ein Zustand zu entschädigen, der "durch" die dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnisse herbeigeführt worden ist. Versorgungsrechtlich sind nicht alle (wahrscheinlichen) Folgen einer medizinischen Behandlung zu berücksichtigen, sondern nur solche Primärschäden und darauf beruhende spätere Gesundheitsstörungen, die gerade auf den Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung (also insbesondere auf der Behandlung durch Militärärzte und im Rahmen eines Über-/Unterordnungsverhältnisses unter Ausschluss der freien Arztwahl) beruhen, womit der Wehrdiensteigentümlichkeit neben dem bereits oben bejahten Zurechnungszusammenhang des schädigenden Geschehens auch bei der Kausalitätsprüfung eine eigenständige Bedeutung zukommt. Die wehrdiensteigentümlichen Besonderheiten der truppenärztlichen Versorgung sind dann keine wesentliche (Mit-)Ursache einer gesundheitlichen Schädigung eines Soldaten, wenn sie auch bei freier Arztwahl in jedem anderen Krankenhaus eingetreten wären und damit das Krankheitsgeschehen einen unabänderlichen, schicksalhaften Verlauf genommen hat (BSG Urteil vom 30.1.1991 - 9a/9 RV 26/89 - juris RdNr 18). Soweit das BSG zur Feststellung einer gesundheitlichen Schädigung in diesem Zusammenhang einen Vergleich des tatsächlichen mit einem hypothetischen Gesundheitszustand verlangt, wie er sich im Rahmen alternativer Behandlungsmöglichkeiten bei freier Arztwahl ergeben hätte, bezieht sich dies auf die haftungsbegründende Kausalität zwischen Wehrdienst und primärer Schädigung (vgl BSG Beschluss vom 6.1.2023 - B 9 V 22/22 B - juris RdNr 10; BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 40 und 43; BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 30; BSG Urteil vom 25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 22 und 25).
41 Wie bereits oben ausgeführt kann dahinstehen, ob dieser Aspekt der Wehrdiensteigentümlichkeit bereits auf der 2. Stufe einer Kausalitätsprüfung zwischen dem geschützten Geschehen und dem schädigenden Ereignis in Form der schuldhaft nicht sachgemäß durchgeführten Operation (dazu oben 2 b) cc)) oder nur zwischen letzterer und der Gesundheitsschädigung zu prüfen ist, weil das LSG mit hinreichender Deutlichkeit bindend (§ 163 SGG) festgestellt hat, dass es im Rahmen des streitigen operativen Eingriffs zu einem schuldhaften Behandlungsfehler gekommen ist, der nicht hätte übergangen werden dürfen.
42 Nach den Umständen des vorliegenden Falles sind entsprechend dieser Vorgabe die Besonderheiten der truppenärztlichen Behandlung wesentliche (Mit-) Ursache sowohl für das schädigende Ereignis in Form des Behandlungsfehlers als auch für die eingetretene Schädigung der Gesundheit in Form der eingetretenen Luftembolie beim Kläger gewesen. Für diese haftungsbegründende Kausalität genügt - wie dargestellt - eine hinreichende Wahrscheinlichkeit. Wie sich aus den Feststellungen des LSG ergibt, wurde der Verschluss des PFO durch die truppenärztlich bestimmte zivile Einrichtung UK A mittels der gleichfalls truppenärztlich vorgesehenen und medizinischer Lehrmeinung entsprechenden operativen Behandlungsmaßnahme durchgeführt, sodass sich mit der Schädigung ein dem Wehrdienst zurechenbares Risiko verwirklicht hat. Mit dem festgestellten Behandlungsfehler hat sich auch im hypothetischen Vergleich ein typisches Risiko verwirklicht, weil ein anderer Arzt bei fachgerechter Durchführung der Operation trotz fehlender anderer Behandlungsmethode wahrscheinlich einen besseren Heilerfolg erzielt hätte. Gerade Behandlungsfehler oder eine unzureichende Aufklärung über alle Behandlungsrisiken sind typische Fälle einer wesentlichen Schädigung (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 30; BSG Urteil vom 25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 20, jeweils mwN; BSG Urteile vom 12.4.2000 - B 9 VS 2/99 R - SozR 3-1750 § 411 Nr 1 = juris RdNr 17 und vom 4.10.1984 - 9a/9 KLV 1/81 - BSGE 57, 171, 178 = SozR 3200 § 81 Nr 20, RdNr 20 ff). Weder der schuldhafte Behandlungsfehler noch die dadurch naturwissenschaftlich verursachte Embolie wären mit hinreichender Wahrscheinlichkeit bei der Behandlung durch andere Ärzte eingetreten.
43 Die Beklagte sieht in diesem Zusammenhang zu Unrecht eine Abweichung des LSG von der Entscheidung des erkennenden Senats mit Urteil vom 30.9.2021 (B 9 V 1/19 R - BSGE 133, 34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1), weil danach eine Entscheidung über die Ursächlichkeit von wehrdiensteigentümlichen Verhältnissen für gesundheitliche Schädigungen Feststellungen zu der Frage erforderlich mache, ob der Kläger ohne eine - möglicherweise auch nur subjektive - Einschränkung der freien Arztwahl mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein anderes Krankenhaus aufgesucht hätte. Vorliegend sei die Durchführung der Operation im UK A auf ausdrücklichen Wunsch des Klägers erfolgt. Dabei übersieht die Beklagte jedoch zunächst, dass der erkennende Senat in der angefochtenen Entscheidung (siehe dort unter RdNr 43) nicht tragend lediglich die noch nachzuholenden Feststellungen dargestellt hat, "ob" die dortige Klägerin ohne eine - möglicherweise auch nur subjektive - Einschränkung der freien Arztwahl mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein anderes Krankenhaus aufgesucht hätte und "ob" andere Ärzte (ggf mit anderen Behandlungsmethoden) hinreichend wahrscheinlich einen besseren Behandlungserfolg erzielt hätten. Da es in diesem Verfahren tatsächlich um eine Verlegung der Klägerin in ein anderes Krankenhaus ging, ergibt sich das entscheidende Erfordernis "ob andere Ärzte" (ggf mit anderen Behandlungsmethoden) hinreichend wahrscheinlich einen besseren Behandlungserfolg erzielt hätten. Dass es rechtlich wesentlich auf dieses Merkmal ankommt, belegt die vom erkennenden Senat angeführte Zitatstelle (siehe dort BSG Urteil vom 25.3.2004 - B 9 VS 1/02 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 1 RdNr 12 = juris RdNr 22). Darin hat der erkennende Senat bereits dargelegt, dass im Rahmen eines erweiterten Verständnisses des Schädigungsbegriffs nach Sinn und Zweck des Versorgungsschutzes bei truppenärztlicher Behandlung grundsätzlich alle Risiken abgedeckt werden, die sich bei freier Arztwahl hätten vermeiden lassen. Danach kommt es auf eine auf truppenärztliche Maßnahmen zurückzuführende Verschlechterung des Gesundheitszustandes an und ist lediglich zu fordern, dass ein "anderer Arzt" wahrscheinlich einen besseren Heilerfolg erzielt hätte (vgl auch BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 30). Nach den Feststellungen des LSG ist dies der Fall.
44 Dass der Kläger die Durchführung der OP im UK A befürwortet hat, hebt daher die haftungsbegründende Kausalität zwischen den dem Wehrdienst eigentümlichen Verhältnissen und dem Primärschaden nicht auf. Wesentlich für die Zurechnung ist vorliegend der verursachte Behandlungsfehler durch die die - von den Truppenärzten veranlasste - OP durchführenden Ärzte. Ob diese Teil eines zivilen oder militärischen Krankenhauses waren, ist vorliegend aufgrund des Behandlungsfehlers für das hypothetische Behandlungsergebnis nicht entscheidend. Auch bei freier Arztwahl ist nach den Feststellungen des LSG davon auszugehen, dass die Schädigung mit Wahrscheinlichkeit bei Behandlung durch einen anderen Arzt in keinem anderen Krankenhaus eingetreten wäre. Danach erfordert der hypothetische Vergleich zum Behandlungserfolg bei freier Arztwahl nicht eine Glaubhaftmachung des Betroffenen, für welchen Arzt er sich entschieden hätte. Entscheidend ist lediglich, ob mit hinreichender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass ein anderer Arzt, ggf mit einer alternativen Behandlungsmethode, einen besseren Heilerfolg erzielt hätte. Da mit der ausgeschlossenen freien Arztwahl gerade die daraus resultierenden Risiken abgedeckt werden sollen (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133,34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 28 mwN), kommt es insoweit auf die Zurechenbarkeit der ärztlichen Behandlung zum Wehrdienst und nicht auf ein mögliches Verhalten der Soldatin oder des Soldaten bei freier Arztwahl an. In diesem Zusammenhang weist das Berufungsgericht auch zu Recht darauf hin, dass die typischen Besonderheiten des Wehrdienstes keine besonderen Gefährdungen erfordern, die im Zivilleben nicht vorkommen. Vielmehr gewährt der Staat - in Anerkennung eines besonderen Aufopferungsanspruchs - Versorgung, wenn - wie vorliegend - eine Schädigung in einem engen inneren Zusammenhang zum Wehrdienst steht (vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 24).
45 Zwar hat der 4b-Senat des BSG mit Urteil vom 24.3.1987 (4b RV 13/86 - SozR 3200 § 81 Nr 27) eine mit Einwilligung des Soldaten erfolgte medizinische Behandlung durch zivile Ärzte in einem zivilen Krankenhaus nicht als Fall einer truppenärztlichen Behandlung bewertet. Die dortige Auffassung hat der erkennende Senat jedoch als Sonderfall angesehen und bereits aufgegeben (vgl BSG Urteil vom 30.9.2021 - B 9 V 1/19 R - BSGE 133,34 = SozR 4-3200 § 81f Nr 1, RdNr 30; BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 9 V 3/13 R - SozR 4-3200 § 81 Nr 6 RdNr 23). Zudem entspricht der Fall nicht der hier gegebenen Konstellation. Während es im damaligen Verfahren um eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte Operation ging, nach der eine nicht voraussehbare Folge (Stimmbandlähmung) eintrat (vgl BSG Urteil vom 24.3.1987, aaO, RdNr 17; Lilienfeld in S. Knickrehm, Gesamtes Soziales Entschädigungsrecht, 2012, § 81 SVG RdNr 51), liegt hier ein vermeidbarer Behandlungsfehler vor, der mit Wahrscheinlichkeit bei einem anderen Arzt (im gleichen oder einem anderen Krankenhaus) nicht eingetreten wäre.
Steht im Ergebnis somit fest, dass der Kläger anlässlich der Operation am 2.2.2018 durch einen Behandlungsfehler eine Wehrdienstbeschädigung erlitten hat, ist auch die Schlussfolgerung des LSG, dass diese Ursache für den festgestellten, bleibenden Gesundheitsschaden in Form eines global-hypoxischen Hirnschadens (ICD-10 G 93.1) war, revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Die oben beschriebene Kausalkette hat die Hirnschädigung auch im Sinne der haftungsausfüllenden Kausalität (§ 81 Abs 6 Satz 1 SVG) ausweislich einer computertomografischen Untersuchung vom 3.2.2018 verursacht. Dies ergibt sich nach den nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Feststellungen des LSG aus dem Entlassungsbericht des UK A vom 27.2.2018, dem Entlassungsbericht der Reha-Klinik vom 10.12.2020 und dem Gutachten von K und R vom 7.6.2024. Infolge der behandlungsfehlerhaften Luftembolie in das Gehirn hat der Kläger erstmalig Krampfanfälle erlitten, die unzweifelhaft zu dem Hirnschaden geführt haben. Weitere konkurrierende Ursachen sind nicht ersichtlich, sodass auch die Wesentlichkeit nicht in Zweifel zu ziehen ist.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.