Ursprungsstaat
Gericht oder sonst befugte Stelle, das/die die vorliegende Bescheinigung ausgestellt hat
Name
Anschrift
Tel./Fax/E-Mail
Befugte Stelle, aufgrund deren Mitwirkung eine öffentliche Urkunde vorliegt
Stelle, die an der Aufnahme der öffentlichen Urkunde beteiligt war (falls zutreffend)
Name und Bezeichnung dieser Stelle
Sitz dieser Stelle
Stelle, die die öffentliche Urkunde registriert hat (falls zutreffend)
Art der Stelle
Sitz dieser Stelle
Öffentliche Urkunde
Bezeichnung der Urkunde
Datum
an dem die Urkunde aufgenommen wurde
falls abweichend: an dem die Urkunde registriert wurde
Aktenzeichen
Die Parteien der Urkunde
Name des Gläubigers
Name des Schuldners
Wortlaut der vollstreckbaren Verpflichtung in der Anlage zu dieser Bescheinigung
Die öffentliche Urkunde ist im Ursprungsstaat gegen den Schuldner vollstreckbar (Artikel 57 Absatz 1 des Übereinkommens)
Geschehen zu ... am ...
Unterschrift und/oder Dienstsiegel